Demande de soumission d'assurance - Bris des équipments TechAvantageᴹᴰ

Assuré :

Date :

Adresse postale :

Personne ressource :

Téléphone :

Adresse de l'emplacement :

Genre d'affaires :

Valeurs dommages aux biens ($) : enter dollar amount

Bâtiment ($) : enter dollar amount

Équipement ($) : enter dollar amount

Équipement de bureau ($) : enter dollar amount

Matériel de support informatique ($) : enter dollar amount

Stock ($): enter dollar amount

Améliorations locatives ($) : enter dollar amount

Autres ($) : enter dollar amount

Valeurs pertes d'exploitation ($) : enter dollar amount

Si Oui, date du sinistre :

Objet :

Montant payé ($) : enter dollar amount

Courtier actuel :

Assureur bris des équipements actuel :

Assureur biens actuel :

Dommages matériels : Montant d'assurance enter dollar amount

Dommages matériels : Franchise/période d'attente

Perte d'exploitation : Montant d'assurance

Perte d'exploitation : Franchise/période d'attente

Perte de profits : Montant d'assurance

Perte de profits : Franchise/période d'attente

Loyer/valeur locative : Montant d'assurance

Loyer/valeur locative : Franchise/période d'attente

Bénéfices bruts : Montant d'assurance

Bénéfices bruts : Franchise/période d'attente

Perte réelle subie : Montant d'assurance

Perte réelle subie : Franchise/période d'attente

Autres : Montant d'assurance

Autres : Franchise/période d'attente

Frais supplémentaires : Montant d'assurance

Frais supplémentaires : Franchise/période d'attente

Biens périssables : Montant d'assurance

Biens périssables : Franchise/période d'attente

Produits stockés :

Garantie accordée d'office :

Règlements, Démolition et frais accrus :

Erreur et Omission :

Produits dangereux :

Dégâts par l'eau :

Contamination par l'ammoniac :

Honoraires des professionnels :

Frais d'accélération des travaux :

Marques et étiquettes :

Relations publiques :

Protection de l'environnement :

Restauration des données informatiques :

Carence des fournisseurs ou des clients** :

Objets transportables hors des lieux :

Interruption de services incluant la garantie de l'infonuagique** :

Autorité civile ou interdiction d'accès :

Équipement électronique

Compromission des données et Recouvrement d'identité

Machinerie de production

N° de police actuelle :

Date anniversaire :

Date requise (soumission) :

Nom :

Ville :

Personne à contacter :

Tél. :

Télécopieur :

Courriel : *

Renseignements additionnels :

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* indique un champ obligatoire

** certaines garanties sont applicables seulement lorsque la Perte d'exploitation est souscrite.

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