In den Antragsabteilungen vieler Berufsunfähigkeitsversicherer (BU) sind digitale Lösungen für die Risikoeinschätzung und Tarifierung längst etabliert. Anders sieht es in den Leistungsabteilungen aus. Hier gilt Automatisierung als nicht realisierbar. Das Beurteilen von Leistungsanträgen erscheint zu komplex. Nun beweist Munich Re, dass auch dieser Schritt automatisierbar ist: mit CLARA plus – dem jüngsten Service aus der MIRA Digital Suite. 

CLARA steht für Claims Risk Assessment. Als Munich Re diesen digitalen Service im Frühjahr 2018 erstmals in der MIRA Digital Suite (MDS) anbot, lagen zwischen einem Antrag auf Leistungen aus der BU-Versicherung und der Entscheidung des Versicherers regelmäßig bis zu 200 Tage. CLARA halbierte die Bearbeitungszeiten auf Anhieb. Der Service funktioniert nach dem Triage-Prinzip: CLARA ermöglicht mithilfe strukturierter IT-gestützter Telefoninterviews eine Erstprüfung zur schnellen Einordnung von Leistungsanträgen.

Mit CLARA plus geht Munich Re nun den nächsten großen Schritt und ermöglicht erstmals in der Geschichte der BU-Versicherung das softwaregestützte, standardisierte Ermitteln individueller Ansprüche auf Leistungserbringung. Der neue MDS-Service unterstützt Leistungsprüfer in der Erstversicherung ab dem Punkt, an dem CLARA aufhört. Damit schließt Munich Re nun auch die letzte Digitalisierungslücke in der BU-Wertschöpfungskette (vgl. Abb. 1). Gut zu wissen: CLARA plus ist wie CLARA cloudbasiert. Die modularen Services bauen aufeinander auf, funktionieren aber auch unabhängig voneinander.

In der Berufsunfähigkeitsversicherung ist das Ergebnis der Leistungsprüfung stets eine Prozentzahl. Diese beschreibt den Grad der Berufsunfähigkeit. Ermittelt wird der BU-Grad bisher manuell und aufwendig von qualifizierten Leistungsprüfern. Dieser Prozess kostet Zeit, wird individuell gesteuert und führt daher zu Ergebnissen, die in puncto Konsistenz und Transparenz viel Luft nach oben haben.

„Diesen Spielraum nutzen wir mit CLARA plus. Unser neuer Service berechnet den BU-Grad mithilfe hochgradig standardisierter, dabei aber reflexiv auf den Einzelfall abgestimmter Abfragen – sowohl zum beruflichen Profil als auch zur medizinischen Diagnose“, erklärt Dr. Petra Robertson, die bei Munich Re als Arbeitsmedizinerin im Team Medical Research & Development an der Entwicklung beteiligt war.

CLARA plus deckt bereits rund 100 verschiedene Berufsbilder und alle häufigen medizinischen Diagnosen ab – psychische Erkrankungen inklusive. Letzteres ist extrem wichtig, denn die meisten psychischen Erkrankungen sind komplex und manuell nur schwierig zu beurteilen. Zugleich sind sie in Deutschland mit inzwischen über 37 Prozent die häufigste Ursache für Berufsunfähigkeit. Tendenz weiter steigend.

CLARA plus gibt insbesondere Junior-Leistungsprüfern mehr Sicherheit: bei der Einschätzung psychischer Erkrankungen oder wenn Begleiterkrankungen hinzukommen. Pilotkunden wie Swiss Life bestätigen diese Einschätzung. „Oftmals werden Versicherte zwar psychologisch betreut, sind aber nicht in fachärztlicher Behandlung. CLARA plus weist aktiv auf solche Widersprüchlichkeiten hin“, sagt etwa Philipp Greiner, Abteilungsleiter Claims bei Swiss Life, und erklärt: „Zudem ist es sehr hilfreich, dass CLARA plus schon auf Grundlage weniger medizinischer Informationen eine konsistente Einschätzung treffen kann.“ Auch vor diesem Hintergrund dürfte CLARA plus die Wettbewerbsfähigkeit der künftigen Anwender spürbar erhöhen.

Das Munich Re Entwicklungsteam baut die Datenbasis aktuell weiter aus und füttert CLARA plus mit zusätzlichen Informationen über häufige Komorbiditäten. Dies wird künftig eine sehr hohe Automatisierungsquote ermöglichen. „Mithilfe von CLARA plus“, prognostiziert Robertson, „werden sich in der BU-Versicherung bis zu 80 Prozent aller Anträge auf Leistungserbringung bearbeiten lassen!“

Die Systematik von CLARA plus ist auf den ersten Blick so klar wie sachgerecht (vgl. Abb. 2). Im Kern führt der Service mithilfe von Algorithmen eine strukturierte Leistungsprüfung durch. Dafür wird zunächst der Beruf des Antragstellers fragmentiert: Das System geht am Anfang von einem für den angegebenen Beruf typischem Tätigkeitsprofil aus, fragt dann alle relevanten Teiltätigkeiten ab und verknüpft diese mit den damit verbundenen funktionalen Anforderungen an Physis und Psyche. Die Teiltätigkeiten werden zudem zeitlich gewichtet –bezogen auf einen typischen Arbeitstag.

So zeichnet CLARA plus ein individuelles Berufsbild, das alle funktionalen Voraussetzungen für die Tätigkeitsausübung berücksichtigt und diese mit den jeweiligen gesundheitlichen Parametern und Prognosefaktoren abgleicht. Grundlage für die medizinische Prüfung sind die vorliegenden ärztlichen Dokumente. CLARA plus führt den Leistungsprüfer anhand der im System hinterlegten Leitlinien durch die Unterlagen und ermöglicht eine konsequent reflexive Bearbeitung, indem ausschließlich relevante Informationen abgefragt werden.

Im Hintergrund laufen dabei automatisch zahlreiche Plausibilitätsprüfungen ab. Das System stellt beispielsweise sicher, dass die vorliegenden Unterlagen zur Schwere der Erkrankung passen. Ist dies nicht der Fall, weist CLARA plus darauf hin. Auch die Schlüssigkeit diagnostisch-therapeutischer Zusammenhänge wird überprüft. Beispiel: Findet sich bei einem Antragsteller mit diagnostiziertem Rückenleiden kein Hinweis auf physiotherapeutische Behandlungen, meldet das System diese Unstimmigkeit.

Am Ende des Prozesses präsentiert CLARA plus den exakt berechneten BU-Grad – bis in die Tiefe differenziert, denn das System zeigt Erschwernisgrade für jede Teiltätigkeit an. Dies erhöht die Transparenz für Leistungsprüfer und Antragsteller. Die Entscheidungen sind hoch konsistent und jederzeit reproduzierbar. Darüber hinaus spricht CLARA plus je nach BU-Grad sowie Art und Schwere der ursächlichen Erkrankung eine Empfehlung für die Nachprüfung aus.

Die Pilotphase ist erfolgreich verlaufen und inzwischen abgeschlossen. „Wir werden CLARA plus bis auf weiteres in den Regelbetrieb übernehmen“, sagt Philipp Greiner von Swiss Life, „denn das System ist bereits heute eine Hilfe – gerade im Bereich der psychischen Erkrankungen und zur Unterstützung von Junior-Leistungsprüfern,“ sagt Philipp Greiner von Swiss Life. Munich Re bietet CLARA plus ab sofort Erstversicherungskunden am deutschen BU-Markt an. Eine Ausweitung auf internationale BU-Märkte ist in Vorbereitung. Dafür müssten in CLARA plus nur die Guidelines und einige rechtliche Parameter marktspezifisch angepasst werden, nicht die Systematik der automatisierten Leistungsprüfung selbst.

Großes Ausbaupotenzial sieht Munich Re zudem in puncto Data Analytics. Die dafür verfügbare Datenbasis wird in den kommenden Monaten und Jahren rasant anwachsen, denn jeder weitere in CLARA plus bearbeitete Fall liefert zusätzliche Datenpunkte. Dank der MDS-Services für Reporting & Analytics ergeben sich für die Anwender damit völlig neue Erkenntnis- und somit auch Marketing- und Produktentwicklungsmöglichkeiten.