Valider les situations financières pour soutenir la gestion de l’invalidité et aider à lutter contre la fraude

_{Mars 2025}

Chaque jour en Amérique du Nord, les gestionnaires en réclamations ILD composent avec une question essentielle : cette personne peut-elle travailler? Cette décision est un processus complexe qui consiste à recueillir des renseignements sur les capacités fonctionnelles auprès du réclamant, de son employeur, des fournisseurs de soins, des médecins-conseils internes et d’autres personnes. 

En fin de compte, la décision est rarement claire et nette. Toutefois, découvrir qu’un réclamant occupe effectivement un autre emploi aide à déterminer qu’il peut retourner au travail. Prendre cette décision peut contribuer à réduire la fraude liée à l’assurance invalidité et à rendre cet important produit d’assurance plus abordable pour tous. 

Que nous ayons appris qu’un réclamant travaille par l’entremise d’un signalement anonyme, d’une surveillance, d’une recherche sur Internet indiquant qu’il possède une entreprise en ligne ou d’une mention dans son dossier médical, cela peut souvent avoir une incidence immédiate sur la réclamation.

Une autre façon de repérer les cas possibles où un réclamant travaille pendant une période d’indemnisation est de demander périodiquement des renseignements fiscaux au moment opportun . En tant que gestionnaire en réclamations, vous êtes en mesure d’estimer la raison pour laquelle le réclamant n’a pas été en mesure de retourner au travail. Par exemple, il peut s’agir de symptômes subjectifs ou de limitations qui ne semblent pas supportées médicalement , de signaux d’alarme indiquant que l’absence est possiblement attribuable à un conflit de travail plutôt qu’à des raisons médicales, ou encore de conditions médicales qui sont généralement résolues, mais qui ont largement dépassé le temps de rétablissement normal. 

Ces formulaires peuvent fournir des renseignements importants sur les sources de revenus qui peuvent être comparées aux déclarations de réclamation. 

Voici les documents à demander 

• Au Canada, songez à commencer par la déclaration de revenus des particuliers (T1) et l’avis de cotisation. La déclaration de revenus des particuliers fournira des renseignements importants sur les sources de revenus, et l’avis de cotisation vous confirmera que le contenu de  la déclaration de revenus des particuliers est bien ce que le réclamant a produit auprès de l’Agence du revenu du Canada. Si vous apprenez que l’assuré est propriétaire d’une entreprise constituée en société, la  déclaration de revenus des sociétés (T2) pourra compléter l’information en combinaison avec le formulaire T1. 

• Aux États-Unis, songez à utiliser le formulaire de demande 4506 de l’IRS pour obtenir une copie de déclaration de revenus pour obtenir directement les déclarations de revenus fédérales de l’IRS (formulaire 1040 pour les particuliers, formulaire 1120 pour les entreprises ou formulaire 1120S avec K-1). Sachez que la réglementation des États pourrait vous empêcher d’obtenir des déclarations de revenus. Dans ces cas, les assureurs devraient déterminer les autres options à leur disposition, comme les comptes de profits et pertes ou les relevés bancaires de l’entreprise. 

Ces demandes de documents financiers sont généralement faciles à fournir pour les réclamants ou leurs comptables et sont moins onéreuses que d’autres types de recherches ou d’enquêtes. D’après notre expérience, lorsqu’il y a des indicateurs suggérant que les réclamants pourraient travailler, il peut arriver qu’ils ne répondent pas à la demande de documents financiers, ce qui peut entraîner la fermeture d’une réclamation en raison de l’absence de réponse. Il est important d’établir une date limite pour la réception des documents financiers, car cela permet de s’assurer que les réclamants sont au courant de tout impact  potentiel sur les  versements de prestations à venir s’ils tardent à répondre à la demande.

Si un réclamant conteste ou refuse de fournir les renseignements financiers demandés, nous pouvons lui demander de se référer aux dispositions de sa police qui exigent une preuve de continuation de l’invalidité. La plupart des polices mentionnent les exigences relatives au soutien des prolongations d’invalidité , ce qui comprend les demandes financières et les documents confirmant qu’aucun travail rémunéré n’a été repris ou n’a été amorcé pendant la période d’indemnisation. 

En incluant la composante financière à la preuve d’invalidité dans votre dossier de  réclamation et en vérifiant les revenus non déclarés ou cachés au moyen d’une recherche rapide en ligne sur les  biens ou services offerts par le réclamant, vous aurez la confiance nécessaire que les aspects non médicaux importants de la réclamation ont été attentivement passés en revue. Il est facile de constater  qu’une réclamation fermée à la suite de demandes financières vaut les efforts supplémentaires de validation.. Le fait de ne pas tenir compte de la possibilité qu’un réclamant touche un deuxième revenu ou un autre revenu pendant la période d’indemnisation pourrait entraîner des répercussions financières négatives pour un assureur. 

Par conséquent, si vous vous attendiez à ce qu’un réclamant soit de retour au travail et que ce n’est pas encore le cas, envisagez d’effectuer une analyse de sa situation financière pour déterminer s’il a repris toute forme de travail.