Le leadership stratégique commence par les réclamations

^Avril 2024

Le secteur de l’assurance évolue à une vitesse effrénée en raison de la technologie, de l’évolution des attentes des clients et de la récente pandémie perturbatrice que nous avons vécue. Maintenant plus que jamais, les organisations ont besoin d’une rétroaction rapide et éclairée et découvrent – ou redécouvrent – l’orientation de première ligne que les réclamations peuvent fournir à l’entreprise.

La pandémie de COVID-19 en est un parfait exemple, car nous devions comprendre rapidement l’incidence de la perturbation soudaine sur les activités. Au sein de notre organisation, l’équipe des réclamations a distribué un rapport dont la complexité et la pertinence ont augmenté chaque jour. Ces données en temps réel, combinées à des renseignements fondés sur des connaissances approfondies, ont été une source d’information essentielle en l’absence des modèles et des études sur les résultats techniques habituels.

Ce scénario survient constamment. C’est pourquoi les compagnies d’assurances vie, maladies graves et invalidité doivent compter sur l’expertise pratique des spécialistes des réclamations, en particulier lorsqu’elles investissent dans les progrès à l’égard des programmes de sélection des risques accélérée, des nouveaux produits et de l’automatisation. Les spécialistes des réclamations sont les premiers à voir les répercussions de ces progrès et sont au courant de toute loi et de tout règlement connexes à l’horizon. C’est pourquoi ils peuvent (et devraient) jouer un rôle de premier plan en ce qui concerne le changement.

Sélection des risques accélérée   

La sélection des risques accélérée est définie comme l’exonération des exigences de sélection des risques traditionnelles (p. ex., prélèvements de fluides) pour un sous-ensemble de demandeurs qui répondent à des exigences favorables en matière de risque dans le cadre d’un processus de souscription d’assurance vie avec sélection des risques complète. La sélection des risques accélérée au Canada progresse continuellement et semble différente pour chacun des 14 assureurs Sondage sur l’assurance individuelle de Munich Re 2023, un sondage annuel mené auprès de 17 assureurs vie canadiens.

Dans ce secteur en constante évolution, les spécialistes des réclamations peuvent aider à déterminer l’incidence des programmes de sélection des risques accélérée sur les réclamations. Ils peuvent repérer les divergences entre le demandeur et l’assureur, comme la non-divulgation, la divulgation partielle ou la fausse déclaration. Ils pourraient aussi être les premiers à découvrir une possible déviation de la mortalité par marché cible ou réseau de distribution bien avant qu’une étude sur les résultats techniques ne puisse le faire.

Pour cette raison, le département des réclamations devrait être un élément essentiel des comités directeurs des programmes de sélection des risques accélérée. Une pratique aussi simple que le suivi des fausses déclarations non défendables pourrait s’avérer utile pour les comités directeurs et entraîner un langage plus fort en matière de fraude dans les propositions ou une amélioration de l’analyse avant l’établissement.

Investir dans l’analyse des réclamations

Chez Munich Re, nous avons investi dans des outils basés sur une modélisation complète des données afin d’améliorer le traitement des réclamations des clients et de réduire les délais de traitement des réclamations pour les consommateurs, tout en concentrant les ressources sur les réclamations plus complexes. Au-delà des gains de temps et de l’efficacité du déploiement du personnel, nous avons permis à nos clients de réduire leurs dépenses et d’améliorer leurs processus. Les outils de traitement des réclamations ci-dessous sont des exemples de l’éventail de solutions novatrices que nous avons créées à l’intention des clients pour la sélection des risques, l’exploitation et l’innovation.

CIRCA (Critical Illness Rapid Claims Assessment) : L’évaluation des réclamations d’assurance maladies graves est un processus complexe, et l’évaluation des réclamations représente un défi multidimensionnel qui nécessite souvent une intervention humaine importante, ce qui entraîne un délai de traitement moyen de plusieurs semaines. Toutefois, en utilisant des algorithmes d’apprentissage automatique pour déterminer quelles réclamations sont plus susceptibles de comporter des fausses déclarations importantes ou de ne pas répondre aux critères d’approbation, nous avons modernisé le processus de triage des réclamations, ce qui a permis une utilisation plus efficace des ressources (personnel et médecins-conseils). Le fait que ces derniers peuvent se concentrer sur les réclamations qui ont été traitées au moyen de l’outil de triage a ajouté une approche cohérente et structurée à l’évaluation, a permis de gagner du temps pour l’évaluation des réclamations et a aidé l’équipe à se concentrer sur les réclamations qui méritaient une attention plus particulière. L’outil nous a également permis de mettre en œuvre une méthodologie de formation sur les réclamations, et nous avons constaté une économie directe de ressources et d’argent grâce à l’amélioration des pratiques et à l’utilisation optimisée des médecins-conseils.

Modèle prédictif en réclamations d’invalidité de longue durée  : Cet outil Web est conçu pour prédire, en fonction des résultats techniques passés, la probabilité d’un retour au travail selon un modèle éprouvé. Étant donné que les réclamations d’ILD représentent un volume important de réclamations avec des réserves élevées, l’outil a été conçu pour aider les gestionnaires de dossiers à repérer les réclamations qui nécessitent du temps et des efforts importants (p. ex., réadaptation, examen médical indépendant, avis d’un médecin-conseil). Il nous permet également de repérer rapidement les dossiers qui dépassent le pronostic de résolution, de déterminer la meilleure façon de traiter les réclamations et de prévoir avec exactitude les résultats grâce à une interface personnalisable en fonction des besoins des utilisateurs, les meilleures pratiques utilisées et des résultats techniques passés. Conçu en mettant l’accent sur la précision, le rendement et la sécurité de l’information, l’outil réduit au minimum l’utilisation de données personnelles identifiables tout en utilisant des algorithmes d’intelligence artificielle de pointe pour la prise de décisions précises et fiables. Il a également été conçu pour faciliter une gestion plus efficace de la charge de travail en attribuant les dossiers et en les répartissant entre les gestionnaires de dossiers en envoyant le dossier approprié selon le niveau d’approbation et l’expertise du gestionnaire de dossiers. Les gestionnaires peuvent utiliser les résultats de l’outil pour vérifier la qualité des dossiers et pour la formation interne.

Automatisation et partenariats numériques

La fonction des réclamations elle-même est en pleine période de changements technologiques rapides. Les nouvelles solutions améliorent l’efficacité et la qualité des décisions en automatisant les tâches manuelles, ce qui permet au personnel de se concentrer sur des activités plus importantes. Ce besoin est particulièrement pressant, compte tenu du fait que des programmes comme ceux de sélection des risques accélérée peuvent accroître le volume de réclamations.

Les partenariats numériques avec les entreprises de technologie en assurance peuvent offrir des solutions rapides et modernes pour diverses fonctions liées aux réclamations, y compris la détection de la fraude, l’état de préparation au retour au travail, le traitement des réclamations, les paiements aux bénéficiaires et le service à la clientèle. Le département des réclamations peut jouer un rôle essentiel dans le processus de partenariat numérique en évaluant les solutions novatrices du point de vue de la dotation et des décisions. Dans notre environnement en rapide évolution, il est également essentiel de trouver le bon partenaire qui comprend les défis actuels et qui peut offrir des solutions fiables et pratiques pour la gestion de l’invalidité. Nous avons collaboré avec succès avec Claim Lab, qui fournit des solutions pour comprendre les problèmes qui peuvent compliquer un retour au travail réussi sur les plans médical et non médical. Claim Lab a mis au point des techniques avancées pour évaluer ces facteurs et ces techniques aident à obtenir une vue d’ensemble du demandeur en tant que personne, et cette vue d’ensemble peut être utilisée dans le processus d’analyse.

Compte tenu des défis actuels en matière de ressources, ce processus n’est pas facile à mettre en œuvre et une expertise externe pourrait être nécessaire. Par exemple, Munich Re a évalué plus de 400 entreprises de technologie en assurance à ce jour et a établi des partenariats avec ceux qui mettent en œuvre des stratégies éprouvées sur le marché. Nos clients occupés apprécient les conseils, et ce travail appuie également l’innovation dans le secteur.

Réglementation et législation

Bien que la cadence ne soit pas aussi rapide que pour la mise au point de la sélection des risques accélérée et des données numériques sur la santé, le traitement des réclamations subit également les premières répercussions des changements réglementaires sur l’entreprise et peut avoir une incidence sur l’élaboration des lignes directrices. Les exigences de l’Autorité des marchés financiers en matière d’amélioration des ventes d’assurance maladies graves et de la compréhension des consommateurs sont un excellent exemple de changement réglementaire qui a entraîné une amélioration de la confiance des consommateurs et d’éventuelles hausses des ventes. La vice-présidente du département des réclamations, Amérique du Nord de Munich Re s’est récemment portée volontaire pour élaborer la publication de l’ACCAP sur la sensibilisation des consommateurs et la publication connexe sur la formation des conseillers, en collaboration avec des personnes de différents secteurs chez les assureurs de grande et de moyenne taille.

Les assureurs peuvent voir leurs coûts augmenter en raison de la conformité à la réglementation et des litiges. Les spécialistes des réclamations peuvent fournir aux équipes d’actuariat et de sélection des risques des rapports immédiats sur les réclamations qui n’ont pas pu être refusées en raison de la réglementation provinciale ou de la loi sur l’assurance. Les spécialistes des réclamations peuvent également fournir un examen annuel de l’incidence des litiges ou des nouveaux règlements.

Les spécialistes des réclamations au premier plan

Les produits d’assurance sont conçus en fonction des attentes à l’égard de la façon dont ils seront souscrits et utilisés. Toutefois, c’est au moment de la réclamation que les assureurs voient pour la première fois comment les assurés utilisent leur protection. En tant que premiers répondants, les spécialistes des réclamations peuvent fournir des conseils fort utiles en s’appuyant sur leur compréhension approfondie du comportement des demandeurs et des dispositions contractuelles.

La COVID-19 a démontré l’importance de la voix des spécialistes des réclamations dans les activités de l’entreprise. Dotés de données et de savoir-faire – et d’un mécanisme de partage des connaissances –, les spécialistes des réclamations ne sont pas seulement des spectateurs, mais des acteurs de premier plan lorsque vient le temps d’aider l’entreprise à réussir.