Le traitement des demandes de prestation pour crise cardiaque et la pratique médicale

Jusqu’à maintenant, très peu de demandes de prestation pour une crise cardiaque au Canada n’ont pas répondu aux critères médicaux définis dans les polices d’assurance maladies graves (MG) de leurs titulaires. Toutefois, comme les tests médicaux ont progressé au cours des dernières années, la définition de crise cardiaque comme maladie grave couverte pose certains problèmes.

Voici la question que certains assureurs ont dû se poser : faut-il verser une prestation lorsque les critères médicaux définis dans la police ne sont pas respectés, mais que le diagnostic de crise cardiaque a été confirmé selon les normes actuelles de la pratique médicale ou selon des critères qui n’existaient pas au moment de l’établissement de la police ?

L’assurance MG individuelle a fait son apparition au Canada à la fin des années 1990 à titre de police entièrement garantie et non résiliable. Ce type d’assurance offre aux consommateurs la sécurité d’une couverture bien définie, ainsi que des primes fixes déterminées au moment de l’établissement de la police. Les polices d’assurance MG comportent des définitions soigneusement rédigées pour chaque affection couverte et ne versent une prestation que si les définitions et les exigences de la police sont respectées. Cependant, des difficultés surviennent lorsque les exigences d’une police, établies au moment de la souscription, n’évoluent pas au même rythme que les critères et la pratique en matière de diagnostic médical. Puisque la médecine progresse à grands pas, les différences entre les exigences fermes de la police et les nouveaux critères de diagnostic médical posent problème pour certaines maladies graves. C’est notamment le cas de la crise cardiaque.

Le traitement actuel d’une crise cardiaque prévoit que des patients pourraient subir un cathétérisme cardiaque avant que les taux successifs de troponine ne soient évalués. Dans ce cas, l’équipe traitante posera un diagnostic de crise cardiaque en se basant sur une combinaison d’antécédents médicaux (la présence de douleur thoracique type), d’ECG en série et de coronarographie. Le refus d’une demande de prestation en raison de la non-disponibilité des taux successifs de troponine peut, dans de telles situations, être inapproprié.

L’apparition récente d’une analyse sanguine « hautement sensible » de détection de la troponine soulève un second problème. Ce test permet de détecter de très faibles élévations de la troponine et, par conséquent, de diagnostiquer une crise cardiaque de faible intensité. Toutefois, ces élévations hautement sensibles de la troponine peuvent aussi être produites par plusieurs autres problèmes médicaux et, parfois, par la pratique d’un exercice intense! Par conséquent, un diagnostic de « crise cardiaque » peut à l’occasion être posé de façon inappropriée dans le cas d’une personne qui se plaint de douleur thoracique à la salle d’urgence. Dans ce cas, l’assureur fait face à un dilemme, soit une demande de prestation pour une crise cardiaque lorsque d’autres affections peuvent facilement expliquer l’état clinique et le niveau élevé de troponine. Dans ces situations, le diagnostic de crise cardiaque est loin d’être définitif, comme l’exige la définition de l’assurance MG.

Munich Re est d’avis que, pour verser une prestation au titre d’une demande de règlement, la définition de MG, telle que rédigée dans la police, doit être respectée. Cette position est également soutenue par la jurisprudence canadienne.

Cela dit, dans certains cas, il devient évident que le diagnostic d’une affection couverte, comme une crise cardiaque, a été établi avec un degré élevé de certitude. Pourtant, la définition de la police n’a pas été respectée. Dans de tels cas, si les éléments de preuve confirment de manière claire et convaincante le diagnostic de la maladie, Munich Re, conformément à l’esprit du contrat d’assurance, acceptera de verser la prestation au titre d’une telle demande de règlement. Nous estimons qu’il s’agit d’une façon pour les assureurs de maintenir et de protéger la valeur de l’assurance maladies graves.

Dans le cas d’une crise cardiaque, l’acceptation est conditionnelle à une analyse approfondie de tous les renseignements médicaux, y compris les notes des hôpitaux traitants désignés et des salles d’urgence, des notes internes des hôpitaux, des résumés de congé d’hôpital et des consultations de médecin. Ce processus permet d’évaluer et, s’il y a lieu, d’éliminer les autres diagnostics potentiels.

Les définitions de maladie grave de la police devraient continuer à être le premier facteur pour déterminer si une demande de prestation est payable. Toutefois, comme les pratiques cliniques continuent de changer, le fait d’honorer l’esprit de la police d’assurance MG — avec les preuves médicales appropriées soutenant la validité de la demande de prestation — est la meilleure marche à suivre pour nos clients et notre secteur d’activité.